这个问题还是非常有代表性的，所以真得细细地给大家讲清楚。

    首先，精液化验是检查男性生育力最为初级的一项检查，内容有精子的浓度、总数、前向运动率、精子形态等各项内容。检验分析的手段既有通过人为检查，也有依靠计算机辅助分析等。那么，在依靠人为分析时，由于检验者的培训不同，人为判断的结果就会有较大差别；而通过计算机辅助分析检查虽然相对客观些，但有时候，由于计算机在捕捉精子运动轨迹，计数时也有机会不能有效区分杂质，出现相应的误差。因此，这些都需要患者重复检查精液至少2-3次，才能较为客观地评估患者精液情况。

    总的来说，精液常规提供的临床价值是有限的，仅仅对于患者的生育力作出初步评估，不能反映患者真正的生育能力；其中，很多影响生育的因素在里面是无法明确的。

    那么，可能会有其他什么因素影响怀孕呢？我们一起来探讨探讨：

    1）患者虽然精液检查正常，但由于其性功能异常如勃起功能障碍、严重早泄等情况，或者性心理异常、夫妻关系紧张，其成功的性生活较少，造成精子进入女性生殖道的几率较少，则女方受孕率低。

    2）有性生活，但性生活频率过低。正常男性性生活频率一般在2-3次/周，精子保持较好的活力和形态；如果性生活频率较低，则射出的精子质量下降，同时也容易错过女方的排卵期。女性的卵子在排出后存活时间为24-48小时，最易受孕的时间在排出后10多个小时内，如果错过该时段，则受孕几率下降。

    3）在常规精液分析中，没有显示的精液其他参数，对于精子受孕能力的评估则需要进一步精子功能学检测。精子和卵子识别可分为两步：第一步是精子附着在卵子表面，称为附着；第二步是精子与卵子透明带的结合，称为结合，是由精子表面的配体和卵子表面的透明带上精子受体的结合而实现的。在精子膜表面存在相应于卵子透明带的受体，包括与透明带结合相关的精子膜受体、与卵细胞膜融合相关的精子膜受体等。如果其发生异常，则精卵结合困难。此时患者除自然受孕困难外，即便做试管婴儿，受精率也极低，常常需要性卵泡浆单精子注射技术（即第二代试管婴儿技术），才可以受精。

    4）顶体完整率及顶体酶活性：顶体是覆盖于精子细胞核前2/3的偏囊状结构，染色后可以观察顶体形态。顶体是个特化的溶酶体，内含有多种与受精相关的水解酶，其中顶替蛋白酶和透明质酸酶尤为重要，相当于精子进入卵子的“叩门砖”。精子获能后，发生顶体反应，使得精子可以穿过卵子透明带，与精卵的识别有关。如果精子顶体完整率低或顶体酶活性下降，则精卵结合困难，受孕率下降，此时就需要辅助生育技术的帮助。

    5）精子核成熟度的评估：精子核占精子头部65%，由结合蛋白质的DNA构成。精子携带的遗传信息就编码在DNA分子内。国内外研究有充分的证据表明 ，精子DNA和染色质的损伤与男性不育和女性自然受孕率降低有明显的关联。在精液常规检查正常的患者中，仍有8%的精子DNA是有损伤的。

    精子DNA的损伤被认为是多种因素造成的，其主要因素是睾丸自身的因素，如鱼精蛋白不足，过多的活性氧 (R O S )含量等。精子 D N A 的损伤，也可能是外界环境因素造成的，如阴囊温度过高、吸烟 、生殖道的感染等。

    6）精子具有抗原性，但不是在任何条件下均会产生抗体，只有某些诱因存在时，才可能产生。精子抗原非常复杂，主要有精子特异性抗原、血型抗原、组织相容性抗原、精子膜抗原等。约 10%的男性不育与免疫因素有关，任何原因造成血睾屏障破坏、精子可溶性抗原成分逸出产生抗体，可抑制精子的产生，降低精子活力，干扰精卵结合，造成男性免疫性不育。

    国外有研究显示，男性精液中与抗体结合的精子与精子总数之比＞70%时，明显降低精子的穿透能力，无法穿透宫颈黏液。抗体通过抑制精子表面分子及顶体外膜上颗粒的活动而阻碍精子获能，抑制精子释放透明质酸酶而抑制顶体反应，从而影响精卵结合。

    此外，其通过抑制早期的胚胎卵裂，大大降低了优质胚胎数量，进而影响胚胎的生长发育，AsAb 还可通过阻碍胚胎的植入，而导致早期流产的发生。

    好了，前面讲了很多，不知道大家能看懂多少。但总的一句是，当男方精液检查基本正常时，除详细询问夫妻二人性生活情况外，还需要增加精子功能学检查包括：顶体完整率、顶体酶活性测定、精子DNA完整性检测、抗精子抗体测定等，进一步明确男性有无影响生育的因素。

    同时，排除了男方不育因素以后，女方也需要做一些检查的项目：

    1）妇检及白带检查：评估女性盆腔有无粘连、宫颈是否重度炎症以及是否行宫颈手术史，检查白带是否由异常，有无严重阴道炎。

    2）卵巢功能的评估：结合排卵期及黄体期性激素指标，以及B超检测卵泡发育期排出情况。初步判定女方有无卵巢功能低下或者早衰，以及排卵是否正常。

    3）免疫学检测：有无影响生育的相关抗体存在，如抗精子抗体、抗心磷脂抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体等，如有需要相应治疗。

    4）女性内分泌代谢方面的检查：如甲状腺功能测定、血糖、血脂等代谢综合症、肾上腺皮质功能的检测等，如有异常都会对女性的生育造成影响。

    5）女性生殖道有无阻碍妊娠的因素：输卵管有无粘连、阻塞、积水等，宫腔结构有无异常或畸形，子宫内膜评估。需要行输卵管造影、宫腔镜检查，必要时则行腹腔镜联合宫腔镜检查了解女性宫腔及盆腔情况，同时行诊断及治疗。

---------本文为昆明市第一人民医院甘美国际医院 生殖遗传中心 白双勇 副主任医师原创，转载请注明！